Кто заплатит за врачебную ошибку: доктор, больница, страховая компания или все-таки пациент

В медицине всегда есть риск причинить вред больному вплоть до инвалидности и смерти – при неудачной операции или неправильной схеме лечения вследствие неверного диагноза, например. Надежно компенсировать пациентам вред от врачебных ошибок посредством страховых выплат и должны новые правила.

Закон «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты РК по вопросам здравоохранения» был принят и подписан главой государства 19 апреля 2024 года после двух лет обсуждения в Парламенте РК. В этом документе в связи с нашей темой интерес представляют 4 новые статьи в Кодексе РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»: 270-1, 270-2, 270-3 и 270-4, которые и содержат в себе положения относительно страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Нормы эти будут введены в действие через 6 месяцев после опубликования закона – 21 октября 2024 года.

Итак, сравниваем, как есть и как будет.

Страхование ответственности врачей: схема, размер страховых премий и выплат

Сейчас человеку, пострадавшему, скажем, от ошибок хирурга или анестезиолога в ходе операции, Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» в пп.12) статьи 77 предлагает защищаться в общем порядке, который предусматривает гражданское право («на возмещение вреда в соответствии с законодательством РК»). Этот порядок, в свою очередь, регламентирован статьей 9 Гражданского кодекса РК (Общая часть).

Другими словами, пострадавшему пациенту предлагается подать иск в суд против медучреждения.

Однако судебное разбирательство с сопутствующей нервотрепкой, по-хорошему, противопоказано и здоровому человеку. Что уж говорить о том, как тяжко тяжба скажется на ослабленном организме больного.

К тому же судебный способ решения проблемы с предусмотренными апелляциями и кассациями – весьма нескорый. А деньги на исправление врачебной ошибки нужны прямо сейчас. В этом контексте обязательное страхование профессиональной ответственности медработников кажется неплохим выходом.

Схема предлагается следующая. Каждый год медицинские работники (и младший, и средний, и высший медперсонал) медучреждения, составляющие, таким образом, страховой пул, обязаны будут заключать договор сострахования с больницей или поликлиникой, где трудятся. Иначе нельзя (пункт 2 статьи 270-1 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»).

«Субъект здравоохранения не вправе осуществлять медицинскую деятельность без заключения договора сострахования профессиональной ответственности медицинских работников».

При этом субъект здравоохранения, то есть медучреждение, целиком страхует ответственность работников за свой счет – с врачей, медсестер и санитаров денег не берут. Это прописано в пункте 22 Правил страхования профессиональной ответственности медицинских работников, утвержденных Приказом министра здравоохранения РК от 24 июля 2024 года.

«Страхование профессиональной ответственности медицинских работников осуществляется за счет субъектов здравоохранения».
Момент крайне важный, потому что первоначально обсуждалась и такая возможность: часть взноса перечисляет страховой компании больница, а часть – изымают из зарплаты медработников как непосредственных причинителей вреда. Заметим, однако, что норма о страховании за счет медучреждений устанавливается не в Кодексе РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», а в Правилах, утвержденных Минздравом, – документом куда менее значимом в иерархии НПА. И правила эти всегда можно поменять, издав другой приказ…

Что, конечно, было бы неправильно, поскольку договор оказания медуслуг заключается между пациентом и клиникой, а не врачом. Следовательно, и ответственность возникает у юридического, а не физического лица.

Подчеркиваем, гражданско-правовая ответственность. Потому что при нанесении вреда здоровью можно привлечь и к уголовной ответственности по «медицинской» статье 317 УК – за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей – и привлечь именно медработника. Это как было, так и осталось, только упомянутыми поправками (они внесены и в УК) наказание смягчили. Впрочем, сейчас не будем отвлекаться: подробнее об этом – в другой раз.

Так вот, медучреждение (страхователь) раз в год перечисляет страховой компании (страховщику) взнос (страховую премию) в размере, которая в зависимости от специальности медработника установлена в Приложении 1 к Правилам страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Суммы эти, во-первых, разные. Так, акушеры страхуются в размере 23,1 МРП, а, скажем, пульмонологи – 9 МРП. Что логично – разные риски. А во-вторых, эти суммы – минимальные, то есть не могут быть меньше приведенных размеров. Соответственно, выплаты при наступлении страхового случая также приводятся (в пункте 3 статьи 270-4 Кодекса) минимальные, но могут быть и крупнее (но, понятно, чтобы рассчитывать на большую выплату, нужно делать и большие взносы):

— за вред, повлекший установление инвалидности, – не менее 500 МРП (III группа и дети с инвалидностью), 600 МРП (II), 800 МРП (I);
— за вред, повлекший смерть, – не менее 3000 МРП.

То есть в данном случае отказались от ранее принятой практики предельного объема ответственности. Напомним, на стадии обсуждения профстрахования медработников планировалось ограничить выплаты предельным объемом в 1000 МРП. По аналогии с Законом РК «Об обязательном страховании ГПО владельцев транспортных средств».

Впрочем, в одном пункте предельный объем ответственности оставили. Если вред нанесен без установления инвалидности, то выплата будет производиться в размере фактических расходов, связанных с заболеванием, но не более 300 МРП.

За ошибки врачей будут платить пациенты

Другой важный момент – когда наступает ответственность медучреждения за причиненный вред и выплачивается страховка. В пункте 5 статьи 270-1 Кодекса сказано:

«Страховым случаем по договору сострахования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности».

Но при этом подчеркивается, что «медицинский инцидент не является страховым случаем». В пункте 1 статьи 270-3 Кодекса разъясняется это понятие:

«Медицинским инцидентом является событие, связанное с оказанием медицинской помощи в соответствии со стандартами организации оказания медицинской помощи и с использованием технологий, оборудования и инструментов, обусловленное отклонением от нормального функционирования организма, которое может нанести вред жизни и здоровью пациента, а также привести к смерти пациента».

Ключевые слова здесь – «соответствие со стандартами». Если врач соблюдал правила, а пациент все равно при (после) операции умер, то это «отклонение от нормального функционирования организма». Не врачебная ошибка (это понятие, впрочем, в новеллах решили не использовать), не страховой случай.

Определять же, что это – причинение вреда здоровью или медицинский инцидент – будет специально создаваемая по каждому факту независимая экспертная комиссия из профильных специалистов. В ее заседаниях, кстати, вправе принимать участие кто-то из близких пациента либо сам пострадавший (пункт 1 статьи 270-2 Кодекса).

В случае же несогласия с заключением экспертов пациент, его родственники или представители могут обратиться в государственный орган в сфере оказания медицинских услуг. Ну и, разумеется, обжаловать в судебном порядке.

Однако алгоритм таков: сначала решение принимает экспертная комиссия в рамках медучреждения, и только затем возможен суд.

Это, надо сказать, доминирующая тенденция, которой государство давно и целенаправленно следует (неважно, о какой сфере идет речь: трудовое право, защита прав потребителей, теперь вот медицина) – в суд пострадавший может пойти только после попытки досудебного урегулирования.

Опять-таки, не будем отвлекаться на причины этого; желающие могут пройти по ссылке. Но нельзя не сказать вот о чем. Возмещать ущерб и сейчас, до принятия новых правил о страховании, должен не конкретный врач, допустивший ошибку, а больница, где тот работает. Потому, повторимся, что пациент заключает договор об оказании медицинской услуги не с тем или иным доктором, а с медицинской организацией. И, кстати, деньги за оказанную услугу также получает юридическое лицо, а не отдельные персоны.

То есть и без обязательного страхования медработников у пациента сегодня есть возможность компенсировать причиненный вред здоровью. Более того, когда врачебная ошибка доказывается в суде, эта процедура выглядит более, что ли, прозрачно, чем если бы некая комиссия доказывала или, наоборот, отрицала наличие страхового случая.

Уточним, их, экспертов, суд и так, если понадобится, допросит. Но в суде над ними не так явственно будет довлеть позиция медучреждения, которое они представляют, чем если свое мнение им придется высказывать внутри корпоративных стен.

Кроме того, не будем забывать, что в выводах экспертной комиссии будет заинтересована и страховая компания. А страховые компании, как явствует из практики (по крайней мере, отечественной), весьма неохотно признают страховыми случаями все то, что чревато для них выплатой страховой суммы и, соответственно, потерей прибыли.

Посмотрим, конечно, как страховой механизм заработает на практике, и сколько будет несогласных с выводами экспертной комиссии, но вообще-то такие важные моменты жизни, как причинение вреда здоровью, не говоря уже о том, если операция закончилась смертью пациента, просто взывают к тому, чтобы имело место судебное разбирательство. С его важнейшими, сущностными атрибутами (для чего и существует суд ): доказательствами и доказыванием, свидетелями, а главное, экспертами, которые при этом не выступают судьями.

P.S. А завершим тем, с чего, возможно, следовало бы начать. Как вы думаете, из каких источников будут выплачиваться многочисленные страховые премии частным страховым компаниям? Очевидно, что дополнительные расходы (в виде страховых взносов) медучреждения, как всегда бывает в таких случаях в бизнесе, переложат на плечи потребителей. Не надо быть нобелевским лауреатом по экономике, чтобы предположить, что после 21.10.2024 цены на медуслуги вырастут. Это раз.

И еще. Неважно, будут ли клиенты больниц и поликлиник оплачивать этот рост через систему обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) или непосредственно через кассу. В любом случае за халатность и оплошности врачей в конечном итоге будут расплачиваться сами пациенты.